Открытая более 100 лет назад болезнь поражает каждого девятого пожилого жителя Земли. 44% американцев в возрасте от 75 до 84 лет теряют память, забывают близких и воспринимают реальность каждый день по новому. Болезнь прогрессирует и стирает с лица земли личность раньше, чем умирает тело.
Признание при жизни
Алоиз Альцгеймер родился 14 июня 1864 года в Южной Германии в городке Маркбрейт-на-Майне недалеко от Франкфурта. Медицину он начал изучать в Берлине, где учился у Генриха Вальдейра, знаменитого анатома и физиолога, уделявшего много внимания устройству нервной системы человека и введшего в обращение понятие «хромосома». Альцгеймер защищает докторскую диссертацию в 1887 году, его темой становится анатомическое строение и физиология желез наружного слухового прохода, производящих ушную серу. В своей работе он использовал экспериментальный в то время метод окраски тканей серебром для микроскопического исследования. В 1888 году он начинает работать в психиатрической лечебнице во Франкфурте-на-Майне и в итоге решает стать психиатром. Вместе с неврологом Францом Нильсом Альцгеймер пишет шеститомную монографию под названием «Гистологическое и гистопатологическое исследование коры головного мозга человека» .
В 1902 году ведущий немецкий психиатр Эмиль Крепелин зовет Альцгеймера в университет Людвига-Максимиллиана в Мюнхене, где он возглавлял отделение психиатрии. Воспользовавшись предложением и возможностью вновь работать с Нильсом (который переехал в Мюнхен несколькими годами ранее), Альцгеймер принимает приглашение и становится главой « анатомической лаборатории » Королевской психиатрической лечебницы.
В ноябре 1906 года на 37-м съезде врачей Южной Германии в Тюбингине Альцгеймер рассказывает про пациентку Августу Д. Альцгеймер и его коллеги в Королевской Психиатрической больнице наблюдали ее на протяжении четырех лет.
Впервые Августа попала под наблюдение психиатров в Франкфурте-на-Майне с навязчивой идеей, что ее ревнует муж. В дальнейшем женщина быстро теряет память, дезориентируется в пространстве и времени, прячет вещи и потом не может их найти, часто плачет и боится, что ее убьют. Врачи получают ответы на свои вопросы не сразу, по нескольку раз их повторяя. Альцгеймер отмечает выраженную специфическую потерю памяти у больной: если ей показывали предмет, то Августа называла его правильно, но стоило предмет убрать, как просьба назвать только что показанный предмет ставило пациентку в тупик. При чтении она перескакивала со строчки на строчку, иногда читала отдельные слова и игнорировала знаки препинания. На письме Августа повторяла одни и те же знаки и часто не дописывала предложение до конца. Ее речь была полна экспрессии, она часто ругалась на осматривающих ее врачей и ухаживающих сестер, уловить смысл в ее словах было достаточно трудно. При этом все рефлексы у нее были в норме, зрачки реагировали на свет, в анализах не было никаких отклонений. Августа часто болела пневмонией, от которой и умерла через 4,5 года после начала проявления психических расстройств. В последние дни она лежала в постели в позе младенца не вставая и не реагируя на обслуживающий персонал.
На вскрытии обнаружили атеросклероз крупных артерий и атрофические явления в головном мозге без макроскопических (т. е. видимых глазом) очагов дегенерации. Микроскопическое же исследование выявило нарушения в нейронах, а именно в т. н. «нейрофибриллах» – вспомогательных волокнистых структурах в цитоплазме этих клеток, не проводящих нервные импульсы.
Они были значительно утолщены по сравнению с таковыми в здоровых тканях, их структура нарушена. Альцгеймер пишет, что «так как эти структуры окрашиваются, несмотря на то, что в норме они окрашиваться не должны, это означает наличие биохимических изменений в структуре поврежденных нейрофибрилл. Некоторое вещество, накапливающееся в этих фибриллах и вызывающее их окрашивание, является причиной дегенеративного разрушения нейронов. Повреждению подверглось от 1/4 до 1/3 всех нейронов коры головного мозга. Изучить это вещество нам еще предстоит».
В течении следующих нескольких лет публикуются доклады о больных, аналогичных пациентке Альцгеймера. Уже в 1910 году Крепелин в своем труде по психиатрии пишет именно про болезнь Альцгеймера, отмечая, что причины заболевания «неясны». Исследования Альцгеймера спровоцировали целое направление в исследовании психиатрических заболеваний. Он первый доказал, что в основе душевных расстройств может лежать нарушение физиологии и биохимии.
Помимо прославившего его труда, Альцгеймер изучал сифилис, опухоли мозга, эпилепсию, хорею Хатингтона, васкулярную деменцию. Король Пруссии Вильгельм II 16 июля 1912 года подписал сертификат Альцгеймера на должность профессора психиатрии и пригласил возглавить институт психиатрии и неврологии в Силезском университете Фридриха Вильгельма (ныне Вроцлавском). Альцгеймер приглашение принял и покинул Мюнхен, где он возглавлял лабораторию на протяжении 10 лет. По пути в Бреслау он заболевает эндокардитом. Следующие три года он продолжает исследования, вплоть до своей смерти в возрасте всего 51 год, 19 декабря 1915 года, от уремии.
«Изучить это вещество нам еще предстоит»
Болезнь Альцгеймера – лишь одна из форм деменции, правда, форма самая распространенная. Деменция – это общее название заболеваний, ведущих к снижению когнитивных и умственных способностей человека, затрудняющих в итоге обычное существование пациента. Причиной деменции как правило является поражение нейронов коры головного мозга, в результате которого они не могут выполнять свои обычные функции и умирают. Помимо Альцгеймера, к деменциям относятся васкулярная деменция, деменция тел Лео, деменция при болезни Паркинсона, болезнь Крейтцфельда-Якоба и другие. Около 80% случаев заболевания деменцией приходится на болезнь Альцгеймера.
Современное представление о болезни Альцгеймера складывается на основании заключения ее первооткрывателя: в основе психиатрических нарушений лежит изменение физиологии. То вещество, которое Альцгеймер считал причиной изменений нейронов, сейчас называется бета-амилоидом. Это вещество, чья роль в здоровом организме до сих пор не ясна, откладывается снаружи нейронов, образуя т.н. амилоидные бляшки. В коре головного мозга около 100 млрд нейронов, все они взаимосвязаны между собой, а отложения амилоида на нейронах нарушают связи между ними, приводя к исключению нейрона из сети. Чаще всего процесс начинается в зоне коры, ответственной за восприятие и запоминание новой информации, поэтому первыми симптомами болезни является потеря способности усваивать новые знания. В 1992 году профессор Гарварда Деннис Селкое доказал, что амилоид как таковой образуется в организме каждого человека, но по каким-то причинам у одних он ведет к развитию Альцгеймера, а у других – нет. Кроме отложений амилоида снаружи нейронов, в патогенезе болезни задействован т.н. тау-белок, который накапливается внутри нейронов, приводя к нарушению транспорта питательных веществ в клетке, что влечет за собой гибель нервной клетки.
Изменения в головном мозге начинаются задолго до первых симптомов заболевания. Этот период, занимающий до 20 лет, называется «континьюмом» Альцгеймера. В начале, несмотря на то, что нейроны уже подвергаются изменениям, снижения способностей головного мозга не происходит, т.к. нейроны, приспосабливаясь, берут на себя функции умерших клеток. В дальнейшем при увеличении числа вовлеченных в процесс нейронов человек постепенно теряет умственные способности. В число основных симптомов входят потеря памяти, дезориентация в пространстве и времени, сложности в запоминании новых слов, неспособность к планированию своих действий, апатия и депрессия. У разных пациентов наблюдается разный набор симптомов с различной степенью выраженности того или иного признака.
Предрасположенность к новым языкам
Болезнь Альцгеймера в 1 проценте случаев является генетически наследуемой. Мутации в трех генах, кодирующих белок-предшественник бета-амилоида, пресинильного белка 1 и 2, ведут к 100 % вероятности развития болезни, причем проявления болезни возникают уже к 30 годам, в то время как у остальных пациентов – в возрасте около 65 лет.
Как уже было сказано ранее, бета-амилоид образуется у каждого человека. Тем не менее, у одних его накопление приводит к заболеванию, у других – нет. Существуют определенные факторы риска возникновения Альцгеймера, самым главным из которых является возраст. На данный момент считается, что те люди, которые не были больны Альцгеймером, просто не дожили до клинических проявлений заболевания. Как правило, болезнь диагносцируется у людей за 60 лет, однако еще в 1977 году врачи приняли решение не вносить возраст в диагностические критерии. Таким образом, диагноз может быть поставлен значительно раньше. Другим существенным фактором является наследственность. В отличии от генетически наследуемого варианта болезни Альцгеймера, эти факторы не приводят к стопроцентной вероятности возникновения заболевания. Примером является ген апопротеина Е (APOE). Существует три варианта этого гена: APOE 2, APOE 3 и APOE 4. Около 60% жителей земли имеют версию гена APOE 3, которая никак не влияет на вероятность возникновения болезни Альцгеймера. От 10 до 20 процентов человек имеют версию APOE 2, у них риск болезни Альцгеймера снижен относительно общей популяции. Еще 30–40 процентов населения в геноме имеют версию APOE 4, повышающую риск возникновения болезни Альцгеймера. В случае, если в геноме человека две версии APOE 4 (от обоих родителей), то риск максимальный: от 45 до 65 % всех пациентов с болезнью Альгеймера являются носителями версии APOE 4.
Другим предрасполагающим фактором развития Альцгеймера являются сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания. Мозг имеет самую разветвленную сеть сосудов, кровоснабжающих его, поэтому нарушение доставки кислорода и питательных веществ к нейронам ухудшает прогноз и течение заболевания. В свою очередь, болезни сердечено-сосудистой системы точно так же имеют свои факторы риска, например, курение, ожирение, диабет или высокие уровни холестерина в крови. Опосредованно, через повреждение сосудов и сердца, эти факторы также способствуют развитию болезни Альгеймера. В отличие от перечисленных выше наследственности и возраста, эти факторы можно устранить или хотя бы уменьшить их влияние.
Распространенным заблуждением как среди врачей, так и среди обывателей, является утверждение, что постоянное обучение, например, иностранным языкам, позволяет снизить вероятность развития Альцгеймера. Это не совсем так. Действительно, ряд исследований показал, что людей с хорошим образованием (закончивших университет, знающих несколько языков и т.п.) меньше среди пациентов с диагносцированным Альцгеймером. Однако исследователи полагают, что связано это с пролонгацией «континиума» Альцгеймера: во время обучения мозг формирует большее количество синапсов в своей сети, что откладывает манифестацию клинических признаков заболевания. Тем не менее, тренировка памяти и постоянное обучение достоверно снижает скорость развития заболевания.
Необратимый процесс
В 2011 году было выделено три стадии болезни Альцгеймера. Первая – доклиническая – стадия до появления каких бы то ни было проявлений нарушения умственных способностей человека. Как было сказано выше, изменения в мозге в виде накопления бета-амилоида и тау-белка могут возникать за 20 и более лет до возникновения когнитивных нарушений. Болезнь никак себя не проявляет, однако сдвиги в физиологии мозга уже происходят. На этом этапе болезнь редко диагностируется, т.к. здоровые работоспособные люди редко ходят сдавать анализы крови и спиномозговой жидкости на бета-амилоид.
Вторая стадия называется стадией малых изменений психики, она проявляется в незначительных отклонениях в умственных способностях человека. Чаще всего это выражается в словах друзей и близких родственников больного: «он стал не таким как обычно», «он изменился» и т.п. При прохождении тестов отмечается незначительное снижение когнитивных функций, однако на повседневной жизни больного это никак не сказывается: он продолжает работать, выполнять работу по дому и другие подобные вещи. Диагноз малых изменений психики можно выставить от 10 до 20% населения планеты в возрасте более 65 лет. У 15% больных с таким диагнозом на следующий год будет диагносцирован Альцгеймер, у 50 % диагноз будет поставлен в следующие 3 – 4 года. В основном это те больные, чьи начальные изменения в психике касались памяти.
Последняя, третья стадия заболевания – непосредственно болезнь Альцгеймера с развернутой клинической картиной, описанной еще в 1906 году.
Отменить смертный приговор
Болезнь Альцгеймера – смертельное неизлечимое заболевание. На данный момент в списке FDA (Food and Drug Administration – специальное ведомство США, регулирующее разработку, внедрение и применение лекарств) всего пять препаратов для лечения Альцгеймера. Все они не лечат причину возникновения патологии, а лишь маскируют ее симптомы, увеличивая тем или иным образом количество молекул-передатчиков в нервных синапсах. Это лечение не останавливает процесс дегенерации нейронов и накопление бета-амилоида и тау-белка – основных причин прогрессирования заболевания.
Лекарство от Альцгеймера – не меньшая цель для ученых, чем средство от рака. Население развитых стран стареет, в США чиновники от здравоохранения признают, что именно болезнь Альцгеймера является самой опасной угрозой для здоровья населения. К 65-летней отметке приблизилось поколение «бэби-бума», что влечет за собой резкий рост случаев выявления Альцгеймера. На данный момент проводятся клинические исследования 106 различных лекарственных средств, при этом большая часть из них находятся на втором этапе (всего этапов классического исследования четыре). Последние этапы клинических исследований проходят лекарства, аналогичные по своему действию уже принятым. Среди них широко используемый для лечения гипертонии карведилол и празозин, препарат для лечения гиперхолестеринемии из семейства статинов симвастатин, а также содержащееся в темном шоколаде, винограде и арахисе вещество ресвератрол. Последний препарат на ранних этапах исследования показал снижение уровня бета-амилоида в спиномозговой жидкости, т.е., возможно, воздействует непосредственно на патогенетическую причину заболевания.
Через третью стадию исследования проходит метод продолжительного положительного давления кислорода. Это инструментальный метод лечения, обычно применяющийся для лечения людей с синдромом ночного апное. Такие пациенты на ночь одевают маски, через которые им подается газ под небольшим давлением. Так как среди пациентов с болезнью Альцгеймера есть и страдающие этим синдромом, то они получали такое лечение в комплексной терапии. Несмотря на завершение предыдущего этапа исследования в 2014 году, данных о результатах лечения нет, можно лишь косвенно судить, что они были удовлетворительными, раз метод вошел в следующий этап.
Одним из перспективных методов лечения болезни Альцгеймера является метод моноклональных антител. Через третий этап клинического исследования проходят сразу два подобных препарата. Эти препараты избирательно воздействуют на структуру бета-амилоида и вызывает его деградацию. Один из перепаратов выйдет из этапа исследования к концу 2015 года, другой – к 2018. Так или иначе, в предыдущих исследованиях уже было обнаружено статистически значимое улучшение показателей когнитивных функций у больных Альцгеймером.
Ученые считают, что даже существующие препараты способны значительно улучшить качество жизни у пациентов с болезнью Альцгеймера. Проблема в том, что диагноз ставится поздно, когда деградация нейронов коры головного мозга приобретает катастрофические объемы и помочь пациенту уже не представляется возможным. Наблюдение и внимательность близких – главное оружие в борьбе со страшным недугом.
